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  Rundbrief Nummer 52  
San Francisco, den 29.11.2004


Abbildung [1]: Das Kaiser-Permanente-Krankenhaus in San Francisco

Jedes Mal, wenn wir mit amerikanischen Freunden zusammen sitzen, kommt irgendwann das Thema des desolaten amerikanischen Krankenkassensystems auf. Die besser informierten Amis wissen und neiden, dass es in fast allen europäischen Ländern eine gesetzliche Krankenkasse für alle gibt. Michael verdreht dann sofort die Augen, weiß er doch, dass ich stundenlang über dieses leidige Thema diskutieren mag.

Auch nach fast acht Jahren habe ich mich noch nicht an die Tücken des amerikanischen Gesundheitswesen gewöhnt. Bis dato war ich allerdings der festen Überzeugung, dass es in Deutschland nie soweit kommen wird, das amerikanische System, das affenteuer und schlichtweg eine Kastastrophe ist, zu übernehmen. Wenn ich mir allerdings die Entwicklungen in Deutschland z.B. bezüglich der Praxisgebühr, Internetapotheken und Leistungen beim Zahnarzt anschaue, bin ich mir da nicht mehr so sicher.

Michael und ich unken immer, dass wir, wenn wir mal nach Deutschland zurückkehren, uns gar nicht groß umstellen brauchen. Versteht mich nicht falsch: Klar braucht Deutschland Reformen, nur verstehe ich nicht ganz, warum man diesbezüglich nach Amerika schielt, dessen System schon seit Jahrzehnten mit dem Rücken zur Wand steht. Warum nicht nach Skandinavien schauen? Ich bin ja schwer dafür, dass jeder, der im deutschen Gesundheitsministerium Veränderungen nach dem amerikanischen Modell vorschlägt, mindestens einmal vorher zum amerikanischen Arzt und ins amerikanische Krankenhaus muss. Dazu gehört dann selbstverständlich, sich mit der amerikanischen Krankenkasse herumzuschlagen. Die würden nie mehr irgendwelchen Blödsinn verzapfen.

Abbildung [2]: Der Mann hat wohl keine Krankenversicherung

Wir haben es euch schon mehrfach vorgebetet: Es gibt Millionen - arbeitende - Amerikaner, die gar keine Krankenversicherung haben oder nicht ausreichend versichert sind. Zur Zeit besitzen 45 Millionen (oder 15.6 % der amerikanischen Bevölkerung) keine Krankenversicherung -- eine rekordverdächtige Zahl.

Das Heer der Nicht-Versicherten gab es schon immer. Aber der Anstieg liegt erstens an den Nachwirkungen der Wirtschaftsflaute, die erst langsam abebbt. Denn wer in Amerika den Job verliert, verliert auch die Krankenkasse des Arbeitgebers. Der Arbeitnehmer kann zwar freiwillig die Krankenversicherung weiterzahlen, was ich später noch genauer erkläre, das ist aber teuer und für viele, die über kein festes Gehalt mehr verfügen, nicht finanzierbar. Selbst wenn man Arbeitslosenunterstützung -- ja, auch die gibt es in den USA - bezieht, ist man nicht automatisch krankenversichert.

Zweitens steigt die Zahl der Amerikaner ohne Krankenversicherung, weil die Versicherungsprämien in den letzten Jahren explodiert sind. Viele kleinere und mittelständische Betriebe können sich diesen "Luxus" nicht mehr leisten und bieten ihren Angestellten keine Krankenversicherung mehr an. Andere Betriebe verteilen die steigenden Kosten vermehrt auf ihre Arbeitnehmer, was für diese z.B. zu höheren monatlichen Beiträgen und stärkerer Selbstbeteiligung führt. Das Problem am amerikanischen System ist aber, dass es Unternehmen (außer in Hawaii) völlig freigestellt wird, ob und unter welchen Konditionen sie ihren Mitarbeitern eine Krankenversicherung anbieten.

So kommt es, dass Firmen die Kosten für die Krankenkasse ganz, anteilig oder gar nicht übernehmen. Yahoo! finanziert z.B. bis dato alles für uns beide. Ab 2005 zahlen Michael und ich zusammen 20 Dollar im Monat, den Rest der Prämie sponsort Yahoo!. Bei AOL belief sich unser monatlicher Beitrag zum Vergleich auf 180 Dollar. Wir können bei Yahoo! zwischen zwei Krankenkassen und bei einer der Kassen wiederum unter drei verschiedenen Plänen, die sich hinsichtlich Praxisgebühr, Selbstbeteiligung, freier Arztwahl usw. unterscheiden, auswählen.

Prinzipiell gilt: Je besser die Firma, je besser die Wahlmöglichkeiten und Konditionen. Da die Firmen entscheiden, welche Krankenkasse und Modelle sie wählen, kommt es beim Arbeitsplatzwechsel in der Regel dazu, dass der Arbeitnehmer die Krankenkasse wechseln muss, was dazu führen kann, dass der Arzt, zu dem man ging, nicht mehr mit der neuen Krankenkasse verbandelt ist. Also nicht wie in Deutschland, wo der Arbeitnehmer bestimmt, in welcher Krankenkasse er sein möchte und diese, wenn er den Job wechselt, behält.

Abbildung [3]: McDonald's-Mitarbeiter haben keine Krankenversicherung und Hotelangestellte oft auch nicht

Übrigens stimmten bei der Wahl am 2. November die Kalifornier wieder über so manches Volksbegehren ab. Das Volksbegehren mit der Nummer 72 (Proposition 72) sollte Firmen in Kalifornien dazu verdonnern, ab 50 Mitarbeitern eine Krankenversicherung anzubieten und ab 200 Mitarbeitern 80 % der Prämie zu zahlen. Herr und Frau Kalifornier ließen sich leider von Arnie einlullen, der gegen das Volksbegehren wetterte und stimmten dagegen. Wie dumm muss man sein! Hawaii ist der einzige Bundesstaat, der schon seit 1974 ein ähnliches Gesetz wie die vorgeschlagene Proposition 72 besitzt. Kein Wunder, dass es uns dort so gut gefällt.

Abbildung [4]: Haupteingang des Kaiser-Permanente-Krankenhauses

Woran liegt es nun aber, dass in Amerika die Kosten im Gesundheitswesen explodieren? Wie in anderen Industrienationen auch werden die Leute immer älter und die High-Tech-Medizin immer besser, was zu neuen teuren Behandlungsmethoden führt.

Dann kommt hinzu, dass der Ami ja bekanntlich gern vor Gericht zieht. Die Ärzte fürchten hier nichts mehr, als etwas zu übersehen und eine Schadensersatzklage an den Hals zu kriegen. Deshalb schließen sie teure Versicherungen ab. Das Geld muss natürlich irgendwo wieder reingeholt werden.

Ich meine auch, dass die Angst vor Fehlern damit einhergeht, dass Ärzte hier furchtbar nach Schema F vorgehen. Wenn der Patient über die und die Symptome klagt, muss unbedingt das und das gemacht werden. Auch der automatische Griff zum Rezeptblock macht mich immer ganz fuchsig. Frei nach dem Motto: Der Patient ist nur glücklich, wenn ich ihm eine Pille verschreibe. Antibiotika gelten hier immer noch als Allheilmittel.

Natürlich zahlen die Versicherten für die Nicht-Versicherten mit. Auch in Amerika schwört die Ärztezunft den hypokratischen Eid und lässt keinen verbluten oder sterben. Die so genannten "Emergency Rooms" (vergleichbar mit den Notfallaufnahmen in deutschen Krankenhäusern) sind verpflichtet, jeden zu behandeln, der "mit dem Kopf unter dem Arm ankommt".

Viele Nicht-Versicherte gehen aber mit nicht gerade lebensbedrohlichen Erkrankungen in die "Emergency Rooms", weil sie nicht wissen, wo sie sonst hingehen sollen, was natürlich für die Allgemeinheit teurer kommt als ein Arztbesuch in einer Praxis. Natürlich werden auch die Patienten, die keine Versicherung besitzen, zur Kasse gebeten. Bloß wo nichts ist, da kann auch nichts geholt werden. Deshalb schraubt man die Rechnungen für die Versicherten gleich etwas höher, um den Verlust auszugleichen.

Die County Hospitals (Gemeindekrankenhäuser), d.h. öffentliche Krankenhäuser, schicken auch niemanden weg, der keine Krankenversicherung hat. In San Francisco fällt das "General Hospital" unter diese Kategorie. Die Krankenhausverwaltung handelt dann mit dem Patienten aus, was dieser zahlen kann, indem der Patient seine Einkommens- und Vermögensverhältnisse offenbart.

Als letzter gewichtiger Grund für die Kostenexplosion ist der aufgeblähte Verwaltungsapparat der verschiedenen Krankenkassen zu nennen. Da es zig verschiedene Pläne gibt, die sich alle unterscheiden bezüglich Leistungen und Eigenbeteiligungen des Patienten, braucht man ein Heer von Leuten, die darüber wachen. Macht man einen Termin beim Arzt, fragt die Sprechstundenhilfe nicht nur, welche Krankenkasse man hat, sondern auch um welchen Plan der genannten Krankenkasse es sich handelt, wobei selbst die sich damit nicht auskennt, obwohl sie sich jeden Tag damit beschäftigt. Eine weitere beliebte Frage folgt auf dem Fuße: "Und müssen Sie nicht zuerst Ihren Hausarzt sehen, um eine Überweisung zum Spezialisten zu erhalten?" Aaaahhhhh!!!!

Abbildung [5]: Kaiser Permanente hat sogar einen eigenen Shuttle-Bus

Es bleibt also eine unlösbare Aufgabe, alle Krankenkassenpläne zu erklären. Aber ich will mich an den Hauptmodellen versuchen. Es gab einmal das folgende einfache Modell: Der Patient geht zum Arzt oder in das Krankenhaus seiner Wahl, die Krankenkasse zahlt den Satz, den der Arzt bzw. das Krankenhaus in Rechnung stellt abzüglich einer Selbstbeteiligung, die der Patient übernimmt. Das waren noch Zeiten.

Heute will die Krankenkasse Kosten sparen und verstärkt mitreden, was zum so genannten "Managed Care" führte. Dessen wichtigtes Prinzip ist es, dass die jeweilige Krankenkasse mit Ärzten und Krankenhäusern feste Gebührensätze aushandelt und der Patient in der Regel nur zu diesen Vertragsärzten und -krankenhäusern gehen darf. Auf den Abrechnungen, die der Patient von seiner Krankenkasse erhält, sieht man dann den Preisunterschied. Mein Internist berechnete z.B. für einen Besuch bei ihm mit Impfauffrischung $170. Er bekam aber nur $116, weil das dem vereinbarten Satz entsprach. Außerdem müssen bestimmte - meist die kostspieligeren - Behandlungsmethoden wie z.B. Operationen von der Krankenkasse genehmigt werden. Und da liegt der Hase im Pfeffer, denn die Krankenkasse ist nicht unabhängig. Schließlich will sie Profit machen.

Bei dem Modell der "Preferred Provider Organizations (PPO)" (preferred provider = bevorzugte Anbieter), was wir zur Zeit haben, darf ich prinzipiell jeden Arzt aufsuchen. Ich spare aber viel Geld, wenn ich zu dem Arzt gehe, der mit meiner Krankenkasse unter Vertrag steht. In der Regel schließen Ärzte und Krankenhäuser mit den verschiedensten Krankenkassen Verträge ab. Aber wie weiß ich, ob mein Arzt zum Verbund gehört? Die großen Krankenkassen verfügen online über ein Ärzte- und Krankenhausverzeichnis, das man abfragen kann. Das geht natürlich auch telefonisch, nur kostet das meist mehr Zeit, da man sich erst durch ein lästiges Telefonmenü drücken muss.

Selbst wenn ich einen Vertragsarzt wähle, wird eine Praxisgebühr (in Amerika "co-payment" genannt) fällig, und zwar bei jedem Arztbesuch und nicht so wie in Deutschland einmal im Quartal. Wir zahlen zur Zeit $15 (variert von Krankenkasse zu Krankenkasse) pro Praxisbesuch. Weiter gibt es eine jährliche Selbstbeteiligung, die in unserem Fall $250 Dollar pro Person beträgt und fällig wird, wenn wir Röntgenuntersuchungen, Operationen und der gleichen brauchen. Nach Abgleichen der Selbstbeteiligung zahlt unsere Kasse in diesen Fällen 90%. Wir berappen 10%. 10% von $ 1000 verschmerzt man, 10% von $100.000 nicht mehr so leicht, deshalb limitiert der Plan, wieviel wir pro Jahr maximal aus unserer eigenen Tasche zahlen müssen ("out-of-pocket maximum"): $1250 pro Person in unserem Fall. Die Praxisgebühr zählt allerdings nicht dazu.

Zur Veranschaulichung ein kleines Beispiel. Nehmen wir an, jemand wird krank und die Krankenhausrechung beläuft sich auf insgesamt 10.000 Dollar. Mit dem Yahoo!-Plan, den wir haben, zahlen wir $250 Selbstbeteiligung, bleiben $9.750. 10% Co-Insurance davon sind $975, also müssten wir $250 + $975 = $1225 selbst zahlen, da das Maximum ($1250) noch nicht erreicht ist.

Das "Point of Service (POS)"-Modell hingegen baut den Hausarzt als Koordinator ein, d.h. der Patient verpflichtet sich, immer erst zu seinem Hausarzt zu gehen, der ihn, wenn nötig, zu Spezialisten, die der Krankenkasse angeschlossen sind oder nicht, überweist. Auch hier fährt der Patient kostengünstiger, wenn der Hausarzt ihn zu Experten schickt, die mit der eigenen Krankenkasse unter Vertrag stehen ("in network"). Das Hausarztmodell ist meines Wissens ja auch in Deutschland wieder im Kommen. Die Idee ist, dass der Hausarzt die Fäden in der Hand hält, seinen Patienten kennt und so unnötige Spezialuntersuchungen verhindert.

Bei der dritten Variante, der "Health Maintenance Organizations (HMO)" darf der Patient nur Vertragsärzte oder Vertragskrankenhäuser aufsuchen, sonst zahlt die Krankenkasse nicht. Auch hier koordiniert der Hausarzt in der Regel die anstehenden Behandlungen. In Reinform geht es beim HMO sogar so weit, dass die Krankenkasse eigene Krankenhäuser besitzt und die Ärzte Angestellte der Krankenkasse sind wie z.B. bei Kaiser Permanente. Alles ist unter einem Dach. Braucht der Patient einen Spezialisten oder Labortests, reicht man ihn gleich innerhalb des Hauses weiter. Die freie Arztwahl ist zwar eingeschränkt, dafür übernimmt die Kasse 100% aller Kosten nach Bezahlen einer geringen Praxisgebühr. Viele Patienten lieben dieses Modell, weil es gerade abrechnungstechnisch recht einfach ist.

Ein weiteres Modell, das des "Self-Insured Health Plans" (Selbstversicherer), erfreut sich vor allen Dingen bei größeren Firmen wachsender Beliebtheit. Die Firma zahlt Geld in einen eigenen Topf ein und bestreitet daraus die Kosten für die eigenen Mitarbeiter im Krankheitsfall.

Der neueste Hit sind sie so genannten "Health Funds" (Gesundheitsfond), die verschiedene Krankenkassen in Verbindung mit den Arbeitgebern anbieten. Die Firma zahlt der Krankenkasse für den betreffenden Mitarbeiter eine bestimmte Summe pro Jahr, die dieser für anfallende Kosten im Krankheitsfall nutzt. Braucht er den Fond nicht auf, wird das Geld ins neue Jahr mitgenommen. Ist die Jahressumme ausgegeben, bestreitet der Arbeitnehmer zunächst eine höhere Selbstbeteiligung, bevor die reguläre Versicherung die weiteren Kosten übernimmt. Folgende Idee steckt dahinter: Der Patient als eigener Gesundheitsmanager, der entscheidet, wann und für was er Geld beim Arzt oder in der Apotheke ausgibt. Auch wir könnten wir diesen Plan ab 2005 wählen: Yahoo! würde für uns beide $1125 in den Fond einzahlen. Die Jahresselbstbeteiligung wäre nach Aufbrauchen des Geldes $750 für uns zwei.

In Amerika entscheidet sich der Mitarbeiter am Jahresende jeweils wieder neu, welches Krankenkassenmodell er für das kommende Jahr wählt. Das liegt auch daran, dass sich stets irgendetwas ändert. Es sei hier nur am Rande erwähnt, dass Zahnarzt- oder Augenarzt- und Brillenversicherungen in der Regel von der Krankenkasse abgekoppelt sind.

Was macht nun aber der arme Tropf, der seinen Job verliert und damit die Krankenversicherung? Das COBRA-Gesetz (= Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act) kommt in den USA zu Hilfe. Das Gesetz besagt nämlich, dass der Arbeitnehmer in der Firmengruppenversicherung für 18 Monate freiwillig weiter versichert sein kann, wenn er die Firma verlässt (also auch wenn er selber kündigt), solange die Firmenversicherung für 20 oder mehr Mitarbeiter besteht. Nur zahlt er dann die Prämie aus eigener Tasche. AOLs Krankenversicherung (ohne Zahnarzt- und Brillenversicherung) hätte für uns beide unter COBRA $643 monatlich gekostet.

COBRA abzuschließen ist nicht nur sinnvoll, um im Krankenheitsfall abgesichert zu sein, sondern auch um keine Lücke im Versicherungsschutz zu haben, z.B. wenn man eine kreative Pause zwischen zwei Jobs einlegt. Das schützt einen davor, so genannte "Pre-existing conditions" aufgebrummt zu bekommen. Zu "Pre-existing conditions" zählen alle Krankheiten, die sechs Monate vor Aufnahme in eine neue Krankenkasse diagnostiziert oder behandelt wurden, was dazu führen kann, dass für diese Krankheiten 6-12 Monate lang erstmal keine Behandlung gezahlt wird.

Abbildung [6]: In eine Drogerie integrierte Apotheke: Walgreens

Die Apotheken ("pharmacies"), die sich in Supermarktketten wie z.B. "Safeway" oder Drogeriemärkten ("drugstores") wie "Walgreens" und "Rite Aid" befinden, verwunderten mich schon auf meiner ersten Amerikareise. Traditionelle Apotheken, wie sie Deutschland kennt, sind mittlerweile in Amerika vom Aussterben bedroht.

Jeder Tourist staunt über den 100er-Tabletten-Pack Aspirin im Supermarktregal, den der Kunde sogar zu einem ganz vernünftigen Preis bekommt. Ich behaupte aber frech, dass das Zeug nicht so stark ist wie in Deutschland, denn der Kopfschmerzgeplagte muss in der Regel zwei Tabletten schlucken, damit das Zeug wirkt. Verschreibungspflichtige Medikamente haben in Amerika völlige Mondpreise.

Die Pharmaindustrie nimmt es hier von den Lebendigen mit dem Argument, dass die hohen Profite genutzt werden, um neue Medikamente zu entwickeln und zu erproben. Ah ja! Wie wichtig also, dass die eigene Krankenkasse verschreibungspflichtige Medikamente bezahlt. Um Geld zu sparen, verdonnert einen die Krankenkasse meist dazu, das der Arzt wann immer vorhanden so genannte "Generics" verschreibt. Das bedeutet einfach, dass der Patient nicht das Medikament unter der Original-Handelsbezeichnung der Herstellerfirma erwirbt, sondern ein markenloses Produkt, das die gleichen chemischen Inhaltsstoffe besitzt, aber nur einen Bruchteil kostet.

Abbildung [7]: "Generics", Noname-Medikamente, die man wieder auffüllen kann.

Die Drogeriekette "Walgreens" gibt diese "Generics" in "schicken" orangen Plastikbehältern aus (siehe Abbildung 7). Nix mit Orginalverpackung oder dergleichen Luxus. Auch den klassischen, feingefalteten Beipackzettel sucht man vergeblich. Walgreens legt aber natürlich einen ähnlichen, selbstgefertigten Zettel bei, der beschreibt, wie sich das Medikament zusammensetzt, wie es einzunehmen ist und was es für Nebenwirkungen hervorrufen kann sowie wieviel die Versicherung für das Medikament zahlte.

Auch eine Rezeptgebühr ist zu berappen. Die Höhe variert je nach Krankenkasse und dem jeweiligen Plan, für den man sich entschieden hat. Bei unser neuen Krankenversicherung Aetna zahlen wir bei "Generics" 5 Dollar aus eigener Tasche und bei Markenpräperaten 15 Dollar, die wir aber nur bekommen, wenn es kein entsprechendes "Generic" gibt.

Recht praktisch und verbraucherfreundlich finde ich die Möglichkeit des "refill" (=Nachfüllen). Der Arzt schreibt dann auf das Rezept, wie oft man als Patient das Medikament wieder auffüllen darf, ohne ein neues Rezept vorzulegen. Das erspart lästige Arztbesuche, nur weil das Medikament, das man regelmäßig nimmt, zur Neige geht.

Zum guten Schluss bleibt nicht aus, noch ein wenig zu lästern. Ich bin jedes Mal geschockt, wie die Arztpraxen hier Aussehen im Gegensatz zu denen in Deutschland. Nix mit schickem Möbilar und geschmackvollem Wartezimmer. Die Behandlungszimmer sind oft Löcher, in denen gerade mal der Arzt und der Patient Platz finden -- zerschrammte und zerbeulte medizinische Schränke keine Seltenheit. Nun gestehe ich, dass ein Designer-Schreibtisch oder die Größe des Wartezimmers nichts darüber aussagt, wie gut die Behandlung ist. Aber den Gipfel der Geschmacklosigkeit stellen die Stoff- oder Papierkittel, die wie Krankenhausnachthemden aussehen, dar, die der Patient anzieht, damit er dem Arzt nicht splitternackt entgegen treten muss. Es lebe die amerikanische Prüderie. Sicher bin ich schon bei einigen amerikanischen Ärzte als schwieriger Patient verschrien: "Ach, jetzt kommt die schon wieder, die kein Antibiotika will und den 'Keuschheitskittel' hasst."

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Letzte Änderung: 30-Apr-2018